بیمار محترم برای رزرو وقت قبلی ابتدا باید فرم پایین را تکمیل نمائید. درخواست شما در اسرع وقت بررسی و پاسخ آن به ایمیل شما ارسال خواهد شد و یا از طریق پیامک اطلاع رسانی صورت خواهد گرفت.

در مورد بیمارهای قلبی، دیابت و یا بیماری های خاص از پذیرش بیمار بدون مدارک پزشکی (+معاینه توسط پزشک کلینیک) معذوریم

لطفاً در پر کردن فرم دقت کافی داشته باشید و توجه داشته باشید که پر کردن قسمت های ایمیل و شماره موبایل اجباری می باشد.

لطفاً نام و نام خانوادگی خود را وارد کنید

لطفاً ایمیل خود را وارد کنید

لطفاً شماره تلفن همراه خود را وارد کنید

لطفاً روزی که قصد رزو آنرا دارید انتخاب کنید

لطفاً ساعت هایی که برای مراجعه مناسب می دانید را انتخاب کنید
ساعت 17 تا 19ساعت 19 تا 21

در صورتی که توضیحات اضافه دارید آنرا در این قسمت وارد کنید